Unfallregulierung

FRAGEBOGEN FÜR ANSPRUCHSTELLER

Bitte füllen Sie den Fragebogen so vollständig wie möglich aus.
Unbedingt benötigte Angaben haben wir mit einem Pfeil gekennzeichnet.

Informationen zum Anspruchsteller

Name:
Straße/Nr.:
PLZ:
Stadt:
Telefon (privat):
Telefon (beruflich):
Mobil:
E-Mail:

Kreditinstitut:
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Kontoinhaber:

Fahrer:
(falls abweichend v. Anspruchsteller)
Straße/Nr.:
PLZ:
Stadt:

Informationen zum Unfallgegner

Name des Unfallverursachers:
Straße/Nr.:
PLZ:
Stadt:

Haftpflichtversicherung:
Versicherungsscheinnr.:
Schadennummer:

Amtliches Kennzeichen:

Unfallörtlichkeit

Unfallort:
Unfalltag:
Unfallzeit:
Unfallschilderung:

Spamschutz

Bitte geben Sie die aktuelle Jahreszahl (vierstellig) ein:

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